Декларування дорослого з Низенко Юлія В'ячеславівна

Поля позначені зірочкою* - обов'язкові до заповнення

Ваш email*

ПІБ особи, що укладає декларацію*

Стать*
чоловічажіноча

Дата народження*

Чи є у Вас ІПН (Реєстраційний номер облікової картки платника податків)?*
ТакНі

Вкажіть ІПН або вкажіть причину відсутності*

Контактний номер телефону (бажано мобільний)*

Адреса місця реєстрації*

Вкажіть час, в який Вам буде зручно отримати дзвінок для уточнення питань

Даю згоду на обробку моїх персональних даних згідно умов, що розміщені на сайті profimed.com.ua*