Декларування дорослого з Шандига Ольга Віталіївна

Поля позначені зірочкою* - обов'язкові до заповнення

Ваш email*

ПІБ особи, що укладає декларацію*

Стать*
чоловічажіноча

Місце народження (країна, місто)*

Дата народження*

Паспортні дані

Вкажіть тип паспорту:*

Паспорт-книжечкаID-картка

Cерія і номер паспорту (якщо книжечка) або Номер в демографічному реєстрі (ID-картка)*

Ким виданий паспорт (орган, що видав)*

Дата видачі та Дата закінчення(ID-картка)*

Чи є у Вас ІПН (Реєстраційний номер облікової картки платника податків)?*
ТакНі

Вкажіть ІПН або вкажіть причину відсутності*

Контактний номер телефону (бажано мобільний)*

Адреса місця реєстрації

Адреса для надання допомоги за місцем проживання (перебування) - якщо не збігається з місцем реєстрації*

Контакти особи (дружина/чоловік або мати/батько або брат/сестра чи інші родичі) на випадок екстреної ситуації

Ім'я контактної особи*

По батькові контактної особи

Прізвище контактної особи*

Номер телефону контактної особи (бажано мобільний)*

Слово пароль (не менше 6 символів)*

Вкажіть час, в який Вам буде зручно отримати дзвінок для уточнення питань

Даю згоду на обробку моїх персональних даних згідно умов, що розміщені на сайті profimed.com.ua*

* - обов'язкове поле