Декларування дорослого з Яцюк Олександром Миколайовичем

Ваш email (обов'язково)1

ПІП особи, що укладає декларацію (обов'язково)

Стать

чоловічажіноча

Місце народження (країна, місто)

Дата народження

Cерія і номер паспорту

Ким виданий паспорт і дату видачі

Якщо у Вас біометричний паспорт, вкажіть дату видачі, дату закінчення і номер в демографічному реєстрі

Чи є у Вас ІПН (Реєстраційний номер облікової картки платника податків)?

[radio* has-tax-id use_label_element default:1 "Так" "Ні"]

Вкажіть ІПН або вкажіть причину відсутності

Контактний номер телефону (бажано мобільний)

Адреса місця реєстрації

Адреса для надання допомоги за місцем проживання (перебування) - якщо не збігається з місцем реєстрації

Контакти особи на випадок екстреної ситуації (ПІБ, телефон)

Слово пароль (не менше 6 символів):

Даю згоду на обробку моїх персональних даних згідно умов, що розміщені на сайті profimed.com.ua

Вкажіть час, в який Вам буде зручно отримати дзвінок для уточнення питань