Ваш email (обов'язково)
ПІП особи, що укладає декларацію (обов'язково)
Місце народження (країна, місто)
Дата народження
Cерія і номер паспорту (запис №) АБО свідоцтва про народження
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний код)
Контактний номер телефону (бажано мобільний)
Адреса місця реєстрації
Адреса для надання допомоги за місцем проживання (перебування) - якщо не збігається з місцем реєстрації
Контакти особи на випадок екстреної ситуації (ПІБ, телефон)
ПІП законного представника, опікуна чи піклувальника пацієнта
Номер телефону, дата народження законного представника, опікуна чи піклувальника пацієнта
Документи, що підтверджують особу законного представника, опікуна чи піклувальника пацієнта (паспорт, номер паспорту, дата видачі, орган, що видав)
Слово пароль(не менше 6 символів):
Даю згоду на обробку моїх персональних даних згідно умов, що розміщені на сайті profimed.com.ua
Вкажіть час в який Вам буде зручно отримати звінок для уточнення питань
Сімейна клініка “ПрофіМед” 2023
